Patologie della Caviglia

a) Distorsioni
La maggior parte delle distorsioni della caviglia avvengono quando il piede è improvvisamente ruotato all’interno
( lesioni da inversione ) e vengono lesionati i legamenti della parte esterna della caviglia.
Lesione dei legamenti della parte interna sono molto più rari dato che è improbabile che il piede ruoti all’esterno e anche perchè i legamenti della parte interna sono molto più robusti.
A seconda della gravità della distorsione e il numero di legamenti lesionati, si distinguono tre tipi di lesioni:

Grado 1	( distorsione lieve ) : in questo caso si verifica solo un allungamento o una parziale lesione del legamento peroneo astragalico anteriore. Il Dolore e la tumefazione sono modesti e il recupero in genere è rapido : solo pochi giorni.
Grado 2	( distorsione di media gravità ) : in questo caso oltre alla lesione del legamento peroneo astragalico anteriore si lede anche il peroneo astragalico posteriore. C’è dolore e tumefazione, non è possibile deambulare caricando sul piede.
Grado 3	( distorsione di grado elevato ): i legamenti lesionati sono tre : oltre a i due sopraelencati si associa anche il peroneo calcaneale. Tale tipo di lesione comporta marcata tumefazione, dolore vivo.

Se la lesione interessa solo un legamento la instabilità è modesta e recupera in tempi brevi.Se la lesione interessa due o più legamenti la instabilità può essere accentuata.
Nella distorsione si ledono anche le terminazioni nervose che innervano i legamenti.
Tali terminazioni nervose garantiscono la”propriocettività “ o senso di posizione dell’articolazione, informando il nostro cervello dove è posizionato il piede nello spazio.
Nel processo di cicatrizzazione / guarigione è importante “ri-allenare” i legamenti a recuperare la loro connessione nervosa e quindi la propriocettività che è indispensabile per la stabilità della caviglie a del piede.

Terapia
Le distorsioni di caviglia in passato venivano spesso trattate con la immobilizzazione in gesso per molte settimane. Si è visto che ciò è controproducente per un processo di guarigione corretto.
Quando il tessuto collageno ( che il tipo di tessuto di cui sono costituiti i tendini) è immobilizzato a lungo le sue fibre si cicatrizzano in modo disordinato. Tale cicatrice risulta debole dato che il tessuto non ha avuto il normale movimento e gli stimoli idonei alla sua nutrizione e organizzazione.
Le fibre nervose hanno difficoltà a ristabilire il senso di propriocettività dell’articolazione.
Il risultato di tale processo è l’alta incidenza di instabilità croniche : il paziente riferisce che la sua caviglia “va spesso fuori posto “ per frequenti distorsioni.

Date queste premesse oggigiorno si preferisce , per quanto concesso, ridare presto movimento all’articolazione.
Il programma di terapia per le distorsioni di caviglia prevede:

- ghiaccio
- stabilizzazione
- mobilizzazione precoce
- allenamento propriocettivo e di rinforzo

Le fasi e i tempi di recupero variano a seconda del tipo di lesione.
Per le lesioni di medio e alto grado ( 2 e 3 ) si procede in genere con una immobilizzazione amovibile ( esistono cavigliere con stabilizzatori gonfiabili, tipo Aircast).
Importante , nei primi giorni mantenere l’arto elevato e mettere ghiaccio.
Il movimento , aiutato dal Terapista, si può iniziare molto precocemente: identificando bene quali strutture sono state danneggiate si deve eseguire la mobilizzazione in quegli archi di movimento che sono sicuri.
Tale movimento guidato produce uno stimolo benefico alla fibre del legamento che evita una cicatrizzazione con deformità delle fibre stesse.
Oltre alla mobilizzazione, essenziali sono gli esercizi per recupero precoce della propriocettiva: mantenere l’equilibrio su la sola gamba, anche ad occhi chiusi è una delle metodiche per ottenere tale risultato.
Con il procedere del recupero si devono inserire esercizi di rinforzo muscolare. I muscoli che devono essere allenati sono il Soleo e il Gastrocnemio, i muscoli cioè che formano il polpaccio.

Per le lesioni di 3° grado il recupero completo può essere tuttavia lungo, a volte occorrono 2 mesi per la ripresa della attività sportiva.

Terapia Chirurgica ?

E’ diventata rara dato che si è visto che con un programma precoce e mirato di riabilitazione il recupero è assicurato.
In questi ultimi anni ha preso sempre più campo la tecnica artroscopica che viene usata se la caviglia permane limitata o dolente con facilità al gonfiore. In questi casi si è visto che la causa può essere il perdurare di una infiammazione delle membrane interne all’articolazione ( membrana sinoviale ) che essendo ispessite causano conflitto all’interno della caviglia e possono quindi essere rimosse con la sonda artroscopica.

b) Fratture della Caviglia
Le fratture di caviglia avvengono per una improvvisa torsione o per un violento impatto sulla caviglia per una caduta. Le fratture possono essere associate a lesione dei legamenti.

1) Fratture composte

In questo caso le ossa si possono fratturare ma i frammenti non si spostano. La terapia :in genere può bastare un gesso per alcune settimane, senza carico sul piede a cui può seguire l’applicazione di un tutore movibile che permetta quindi la riabilitazione in tempi piuttosto precoci.

2) Fratture scomposte

In questo caso i frammenti ossei si sono spostati e la Terapia ,per ottenere una buona funzione in tempi più rapidi, è rappresentata dall’intervento chirurgico che consiste nel rimettere in posizione corretta i frammenti e fissarli con viti e placche metalliche. Spesso questi mezzi di sintesi metallici vengono ben tollerati e non occorre rimuoverli. Tale trattamento di solito permette una riabilitazione precoce , sempre che il tipo di frattura e il tipo di intervento eseguito, lo prevedano.

c) Patologie del Tendine d’ Achille
Come è fatto il Tendine di Achille ? E perchè si degenera o si lesiona ?
Si tratta di un grosso tendine formato da due gruppi muscolari: il muscolo Gastrocnemio e il muscolo Soleo.
Il m. Gastrocnemio , formato da due ventri muscolari detti Gemelli, prende origine dalla parte finale del femore, nella zona detta dei condili, mentre il Soleo origina dalla parte posteriore della tibia .
Questi tre gruppi muscolari ( tutto il complesso si chiama anche Tricipite Surale ) si riuniscono in un unico tendine che si inserisce al calcagno.

Ci sono due motivi che rendono questo tendine “delicato” e quindi soggetto a infiammazioni, degenerazioni o rotture.
Il primo motivo è rappresentato dalla scarsa vascolarizzazione di tale zona: il tendine cioè è poco “ nutrito” dai vasi sanguigni, quindi più soggetto a lesioni.
Il secondo motivo è che le fibre che costituiscono il tendine, che potete immaginare come le fibre che costituiscono una grossa corda, non sono parallele lungo tutto il loro decorso, ma sono ruotate lateralmente verso il loro punto di inserzione al calcagno. Si pensa che tale decorso “ruotato” possa essere un fattore predisponente alle lesioni.

1) Tendiniti

Con il termine Tendinite si intende una infiammazione che si crea all’interno del tendine, mentre Peritendinite significa infiammazione della guaina del tendine stesso.

Esistono vari fattori che contribuiscono all’insorgere delle tendiniti / peritendiniti:

		Eccessiva pronazione del piede
		Retropiede varo
		Avampiede varo
		Retrazione del tendine per eccessiva tensione
		Tibia vara

Nel caso di sportivi, sopratutto podisti, si possono verificare alcune situazioni che portano alla infiammazione :

		Aumento dei chilometri in allenamento
		Una sessione di allenamento più impegnativa
		Aumento della intensità degli allenamenti
		Rcorsa in salita
		Ripresa dell’attività dopo lungo periodo di sosta

Terapia delle Tendiniti / Peritendiniti

FASE ACUTA
In queste fasi il trattamento consiste in:

- ghiaccio
- riposo
- arto elevato
- antinfiammatori
- eventuale trattamento con Ultrasuoni o Laser


FASE CRONICA
Il trattamento in questi casi è più complesso dato che tali situazioni non sono facili da curare anche perchè spesso il tendine non è solo infiammato ma presenta già zone di lesione parziale con necrosi delle fibre con aree nelle quali si verifica un tentativo di cicatrizzazione e conseguente formazione di tumefazioni lungo il decorso del tendine stesso.

La terapia in questi casi cronici consiste in:

- Laser
- Ipertermia
- Onde d’uro
- esercizi di stretching
- uso di plantari per correggere eventuali alterazioni posturali

Chirurgia ?

In casi cronici nei quali le varie terapie non danno risultato, è indicato un intervento chirurgico che può essere rivolto a:

1) incidere e eventualmente asportare la guaina del tendine che è divenuta ormai fibrotica e ispessita.
2) incidere le aree di necrosi delle fibre per poter “ rivascolarizzare” la zona e renderla più nutrita e quindi migliorare la condizione infiammatoria.

Dopo tali interventi in genere non occorre immobilizzare a lungo l’articolazione, al contrario è opportuno iniziare quanto prima un programma di riabilitazione e mobilizzazione così che il tendine non perda la sua elasticità.

Rottura del tendine d’Achille
“Dottore, stavo giocando a Tennis e ho avuto la sensazione che qualcuno mi avesse colpito con un sasso al tendine di Achille, mi sono anzi fermato e ho guardato chi fosse stato, ma non ho visto nessuno e mi sono accorto che non potevo più camminare ...”
Questo è in genere il drammatico racconto di chi subisce una lesione al tendine di Achille, in questo caso durante una partita di Tennis.

Spesso nella storia di che subisce la lesione ( rottura) del tendine ci sono episodi di dolori ricorrenti al tendine con periodi di fasi infiammatorie.
Altre volte invece avviene in apparente benessere del tendine stesso.

Si sono chiamati in causa vari fattori che possono portare alla lesione:

		improvviso carico eccessivo
		caduta diretta sul tendine durante la contrazione
		scarsa vascolarizzazione nella zona vicina all’inserzione
		alterazioni degenerative croniche
		slaminamento da stress fra Gastrocnemio e Soleo
		Infiltrazioni con Cortisone

Terapia

Nei casi di rottura del tendine di Achille la terapia che dà garanzie di recupero è quella chirurgica.
Il tendine deve essere suturato, sia usando tecnica aperta o tecnica “ chiusa”
Dopo l’intervento si deve mantenere l’articolazione bloccata per circa 30 giorni. Tale immobilizzazione può essere effettuata con il gesso tradizionale o con tutori che hanno il vantaggio di poter essere aperti per permettere una areazione della pelle e una toiletta sia della ferita che della cute, sempre avendo l’accortezza di non muovere l’articolazione per non disturbare la cicatrizzazione della zona di tendine riparata.

Dopo l’intervento si deve iniziare la fase di Riabilitazione che non è mai rapida :occorrono mediamente 4 mesi per ottenere un recupero completo, anche dal punto di vista sportivo, dell’articolazione.

La prima fase prevede esercizi di mobilizzazione articolare, di lento graduale stretching del tendine che deve recuperare la sua lunghezza e elasticità
Utile in questa fase il movimento in acqua.

La seconda fase, dopo avere raggiunto una buona motilità articolare ed elasticità tendinea, prevede esercizi di rinforzo e propriocettività che sono essenziali per un ritorno alla normalità dal punto di vista funzionale.

La terza fase, nel caso degli sportivi,è quella del recupero del gesto atletico.In tale fase oltre gli esercizi per la caviglia vengono inseriti esercizi in catena cioè che interessano varie articolazioni e vari gruppi muscolari in successione per restituire la funzionalità prevista per lo specifico sport.